1. Nom de famille

2. Prénom usuel

3. Autre(s) prénom(s)

4. Nom de jeune fille, s’il y a lieu

5. Date de naissance

6. Lieu de naissance

7. Nationalité

8. Sexe

Masculin ?

Féminin ?

9. Situation de famille

(Cochez la case appropriée)

Célibataire ? Marié(e) ? Union de fait ? Divorcé(e) ?
Séparé(e) ? Veuf(ve) ?

10. Adresse Actuelle : Numéro Rue

Ville, Pays

Téléphones : Portable Bureau

Adresse électronique

( ) ( )

11. Si votre nationalité est autre qu’haïtienne, avez-vous
légalement le droit de travailler en Haïti ?

Non ? Oui ?

12. Accepteriez-vous un emploi de moins de 6 mois ?

Non ? Oui ?

13. Avez-vous déjà passé un entretien d’embauche pour un
poste à la BRH au cours de ces 12 derniers mois. Si oui,
pour quel(s) poste(s) ?

14. Si vous êtes embauché(e) à la BRH, accepteriez-vous
d’être transféré(e) à l’une de ses succursales ?

Non ? Oui ?

15. Avez-vous des membres de votre famille (conjoint(e),
père/mère, frère/sœur, fils/fille) travaillant présentement
à la BRH ?

Si oui, veuillez préciser.

Nom

Lien de parenté

Direction/Unité d’affectation

II. ÉTUDES

N.B. Énumérez tous les établissements d’enseignement
fréquentés, en incluant l’école secondaire, et les diplômes
ou qualifications obtenues (en commençant par le niveau de
formation le plus élevé). Veuillez indiquer le nom exact de
l’institution et de l’intitulé des diplômes.

Études

Nom et adresse de l’établissement

Fréquenté de/à

Mois/année Mois/année

En personne ou en ligne/à distance

Diplômes ou certificats obtenus

Universitaire

Nom

Adresse

Nom

Adresse

Nom

Adresse

Professionnelle

Nom

Adresse

Autre

Nom

Adresse

Nom et adresse de l’établissement

Jusqu’à quelle classe

Nombre d’années d’études

Diplômes ou certificats obtenus

Secondaire

Nom

Adresse

Nom

Adresse

Primaire

Nom

Adresse

Nom

Adresse

16. Indiquez toutes les désignations professionnelles
reçues (ex. CPA, CIA, CMA, CPAH, CA, MCSE, CMA, etc.)

17. Indiquez, s’il y a lieu, vos différentes réalisations
(ouvrages, articles, publications et autres)

18. Indiquez si vous avez fait partie d’associations ou
d’activités professionnelles dans les domaines civique,
publique ou international.

Créole Français Anglais Espagnol Autre : __________

Parlé ? ? ? ? ?

Lu ? ? ? ? ?

Écrit ? ? ? ? ?

V. ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS

N.B. En commençant par le poste actuel, veuillez énumérer
dans l’ordre chronologique tous les emplois occupés à date.
Indiquez le salaire brut actuel ou celui de votre dernier
emploi.

Etes-vous un employé actif ou un ancien employé de la BRH ?
Non ? Oui ?

Si oui, veuillez préciser le dernier poste occupé
:________________________

A.

POSTE ACTUEL (ou votre dernier poste, si vous êtes
présentement sans emploi)

De

À

Salaire mensuel

(en Gourdes)

Titre du poste :

Mois/année

Mois/année

Nom de l’employeur :

Type d’activité :

Type d’emploi :

Temps plein ? Temps partiel ?

Adresse de l’employeur :

Nom du supérieur hiérarchique :

Téléphone et adresse électronique du supérieur hiérarchique
:

Description de vos tâches et réalisations professionnelles

Motif du départ (s’il y a lieu) :

B.POSTES PRÉCÉDENTS (dans l’ordre chronologique
inversé, commençant par le poste le plus récent)

1.

De

À

Salaire mensuel

(en Gourdes)

Titre du poste :

Mois/année

Mois/année

Nom de l’employeur :

Type d’activité :

Type d’emploi :

Temps plein ? Temps partiel ?

Adresse de l’employeur :

Nom du supérieur hiérarchique :

Téléphone et adresse électronique du supérieur hiérarchique
:

Description de vos tâches et réalisations professionnelles

Motif du départ (s’il y a lieu) :

2.

De

À

Salaire mensuel

(en Gourdes)

Titre du poste :

Mois/année

Mois/année

Nom de l’employeur :

Type d’activité :

Type d’emploi :

Temps plein ? Temps partiel ?

Adresse de l’employeur :

Nom du supérieur hiérarchique :

Téléphone et adresse électronique du supérieur hiérarchique
:

Description de vos tâches et réalisations professionnelles
:

Motif du départ (s’il y a lieu) :

3.

De

À

Salaire annuel

(en Gourdes)

Titre du poste :

Mois/année

Mois/année

Nom de l’employeur :

Type d’activité :

Type d’emploi :

Temps plein ? Temps partiel ?

Adresse de l’employeur :

Nom du supérieur hiérarchique :

Téléphone et adresse électronique du supérieur hiérarchique
:

Description de vos tâches et réalisations professionnelles
:

Motif du départ (s’il y a lieu) :

19. Avez-vous des objections à ce que nous contactions :

(a) votre employeur actuel Non ? Oui ?

(b) vos anciens employeurs Non ? Oui ?

20. Avez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires
ou de licenciement en raison d’une faute grave ?

Non ? Oui ? Si oui, veuillez expliquer dans quelles
conditions.

21. Avez-vous déjà fait l’objet d’une cessation d’emploi
pour performance insatisfaisante ?

Non ? Oui ? Si oui, veuillez expliquer dans quelles
conditions.

22. Êtes-vous présentement ou avez-vous été un employé de
la fonction publique ?

Non ? Oui ? Si oui, précisez à quel titre :

23. Avez-vous jamais été reconnu coupable ou condamné à une
amende ou peine de prison pour un délit (autre qu’une
infraction mineure en matière de circulation) ?

Non ? Oui ? Si oui, veuillez expliquer dans quelles
conditions

24. Veuillez préciser tout autre élément utile pouvant
soutenir votre candidature.

1

Nom et prénoms

Adresse complète

Téléphone et adresse électronique

Occupation

2

Nom et prénoms

Occupation

3

Nom et prénoms

Occupation

25. Je certifie que les informations que j’ai fournies dans
le présent document sont vraies, complètes et correctes. Je
comprends que toute déformation ou omission d’informations
peut entraîner la suspension du processus de recrutement.

Nom complet :

Remarque
:

Vous pouvez être invité(e) à produire des pièces
établissant l’exactitude des déclarations qui précèdent.
Par conséquent, n’envoyez aucune pièce avant d’y avoir été
invité(e) et n’envoyez jamais l’original de documents
(certificats, diplômes, attestations, lettres de
recommandations, etc.) à moins qu’elles ne soient destinées
à l’usage exclusif de la BRH.