1) Nom de famille *		2) Prénom usuel *
3) Autre (s) prénom (s)		4) Nom de jeune fille, s'il y a lieu
5) Date de naissance*		6) Sexe	Masculin      Féminin
7) Nationalité*	AFGHANISTAN ALAND ISLANDS ALBANIA ALGERIA AMERICAN SAMOA ANDORRA ANGOLA ANGUILLA ANTARCTICA ANTIGUA AND BARBUDA ARGENTINA ARMENIA ARUBA AUSTRALIA AUSTRIA AZERBAIJAN BAHRAIN BANGLADESH BARBADOS BELARUS BELGIUM BELIZE BENIN BERMUDA BHUTAN BOLIVIA BOSNIA AND HERZEGOVINA BOTSWANA BOUVET ISLAND BRAZIL BRITISH INDIAN OCEAN TERRITORY BRITISH VIRGIN ISLANDS BRUNEI DARUSSALAM BULGARIA BURKINA FASO BURUNDI CAMBODIA CAMEROON CANADA CAPE VERDE CAYMAN ISLANDS CENTRAL AFRICAN REPUBLIC CHAD CHILIE CHINA CHRISTMAS ISLAND COCOS (KEELING) ISLANDS COLOMBIA COMOROS CONGO (BRAZZAVILLE) COOK ISLANDS COSTA RICA COTE D'IVOIRE CROATIA CURACO CYPRUS CZECH REPUBLIC DENMARK DJIBOUTI DOMINICA DOMINICAN REPUBLIC ECUADOR EGYPT EL SALVADOR EQUATORIAL GUINEA ERITREA ESTONIA ETHIOPIA FALKLAND ISLANDS (MALVINAS) FAROE ISLANDS FFSDFSD FIJI FINLAND FRANCE FRENCH GUIANA FRENCH POLYNESIA FRENCH SOUTHERN TERRITORIES GABON GAMBIA GEORGIA GERMANY GHANA GIBRALTAR GREECE GREENLAND GRENADA GUADELOUPE GUAM GUATEMALA GUERNSEY GUINEA GUINEA-BISSAU GUYANA HAITI HEARD AND MCDONALD ISLANDS HOLY SEE (VATICAN CITY STATE) HONDURAS HONG KONG, SAR CHINA HUNGARY ICELAND INDIA INDONESIA IRAN, ISLAMIC REPUBLIC OF IRAQ IRELAND ISLE OF MAN ISRAEL ITALY JAMAICA JAPAN JERSEY JORDAN KAZAKHSTAN KENYA KIRIBATI KOREA (NORTH) KOREA (SOUTH) KUWAIT KYRGYZSTAN LAO PDR LATVIA LEBANON LESOTHO LIBERIA LIBYA LIECHTENSTEIN LITHUANIA LUXEMBOURG MACAO, SAR CHINA MACEDONIA, REPUBLIC OF MADAGASCAR MALAWI MALAYSIA MALDIVES MALI MALTA MARSHALL ISLANDS MARTINIQUE MAURITANIA MAURITIUS MAYOTTE MEXIQUE MICRONESIA, FEDERATED STATES OF MOLDOVA MONACO MONGOLIA MONTENEGRO MONTSERRAT MOROCCO MOZAMBIQUE MYANMAR NAMIBIA NAURU NEPAL NETHERLANDS NETHERLANDS ANTILLES NEW CALEDONIA NEW ZEALAND NICARAGUA NIGER NIGERIA NIUE NORFOLK ISLAND NORTHERN MARIANA ISLANDS NORWAY OMAN PAKISTAN PALAU PALESTINIAN TERRITORY PANAMA PAPUA NEW GUINEA PARAGUAY PERU PHILIPPINES PITCAIRN POLAND PORTUGAL PUERTO RICO QATAR REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO REUNION ROMANIA RUSSIAN FEDERATION RWANDA SAINT HELENA SAINT KITTS AND NEVIS SAINT LUCIA SAINT MARTIN SAINT PIERRE AND MIQUELON SAINT VINCENT AND GRENADINES SAINT-BARTHELEMY SAMOA SAN MARINO SAO TOME AND PRINCIPE SAUDI ARABIA SENEGAL SERBIA SEYCHELLES SIERRA SGPPE SINGAPORE SLOVAKIA SLOVENIA SOLOMON ISLANDS SOMALIA SOUTH AFRICA SOUTH GEORGIA AND THE SOUTH SANDWICH ISLANDS SPAIN SRI LANKA SUDAN SURINOM SVALBARD AND JAN MAYEN ISLANDS SWAZILAND SWEDEN SWITZERLAND SYRIAN ARAB REPUBLIC (SYRIA) TAIWAN, REPUBLIC OF CHINA TAJIKISTAN TANZANIA, UNITED REPUBLIC OF THAILAND TIMOR-LESTE TOGO TOKELAU TONGA TRINIDAD AND TOBAGO TUNISIA TURK AND CAICOS ISLANDS 7 TURKEY TURKMENISTAN TUVALU UGANDA UKRAINE UNITED ARAB EMIRATES UNITED KINGDOM UNITED STATES OF AMERICA URUGUAY US MINOR OUTLYING ISLANDS UZBEKISTAN VANUATU VIETNAM VIRGIN ISLANDS, US WALLIS AND FUTUNA ISLANDS WESTERN SAHARA YEMEN ZAMBIA ZIMBABWE	8) Lieu de naissance
9) Situation de famille	Célibataire      Marié (e)      Union de fait      Divorcé (e)      Séparé (e)      Veuf (ve)
10) Adresse Actuelle
Téléphone*	✓ Champ obligatoire	✓
Adresse electronique*
11) Si votre nationalité est autre qu'haïtienne,avez-vous légalement le droit de travailler en Haïti			Oui    Non
12) Accepteriez-vous un emploi de moins de 6 mois ?			Oui    Non
13) Avez-vous déjà passé un entretien d’embauche pour un poste à la BRH au cours de ces 12 derniers mois. Si oui, pour quel(s) poste(s) ?  Oui    Non   *
14) Si vous êtes embauché(e) à la BRH, accepteriez-vous d’être transféré(e) à l’une de ses succursales ?			Oui    Non
15) Avez-vous des membres de votre famille (conjoint(e), père/mère, frère/sœur, fils/fille) travaillant présentement à la BRH ? Si oui, veuillez préciser.  Oui    Non
Nom Lien de parenté Direction/ Unité d'affectation * * Sélectionner le lien de parenté Père Mère Frère Soeur Fils Fille * Sélectionner une direction Institut de Formation de la Banque Centrale Unité d’Audit Interne Unité de Gestion du Bâtiment Unité Musée Numismatique Unité Organisation et Méthodes Unité Sécurité et Transport Direction des Ressources Humaines Direction Administrative Direction Caisse et Réseau Direction Communication Direction de l’Inspection Générale des Caisses Populaires Direction de la Supervision Direction des Affaires Internationales Direction des Affaires Juridiques Direction du Contrôle de Crédit Direction du Portefeuille Étranger Direction Financière Direction Information et Technologie Direction Monnaie et Analyse Économique

Niveau d'études *		Selectionnez vos domaines d'études *
CertificatDESDiplôme (universitaire)DiplômeLicenceMaitriseDoctorat		Administration publique et études connexesActuariatAssuranceArchitectureArchivistiqueBibliothéconomieCommunicationComptabilitéDroitElectricitéÉlectrotechniqueFinanceFiscalitéGénie civil et études connexesGénie industrielGénie informatiqueGestion financière et autres programmes connexesGestion des ressources humainesJournalismeMarketingMuséologiePlomberieSciences économiquesSecrétariat bilingueStatistiqueSociologueTopographieAutres [à préciser]

N.B. Énumérez tous les établissements d’enseignement fréquentés, en incluant l’école secondaire, et les diplômes ou qualifications obtenues (en commençant par le niveau de formation le plus élevé). Veuillez indiquer le nom exact de l’institution et de l’intitulé des diplômes.

Etude Universitaire  

Etablissement	Adresse	Période	Type	Diplôme	Domaine
		De : Sélectionner Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre                  Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 A: Sélectionner Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre                  Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025	Sélectionner En personne En ligne	Selectionnez	Selectionnez

Etude Professionnelle

Etablissement	Adresse	Période	Type	Diplôme	Domaine
		De : Sélectionner Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre                  Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 A: Sélectionner Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre                  Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025	Sélectionner le type En personne En ligne	Selectionnez	Selectionnez

Autre                         

Etablissement	Adresse	Période	Type	Diplômes ou certificats obtenus
		De : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 A : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025	Sélectionner le type En personne En ligne

Secondaire                

Etablissement	Adresse	Jusqu'à quelle classe	Nombre d’années d’études	Diplômes ou certificats obtenus
		Sélectionner une classe 1ère AF 2ème AF 3ème AF 4ème AF 5ème AF 6ème AF 7ème AF 8ème AF 9ème AF 3ème Sec Seconde Rhéto Philo

Primaire                      

Etablissement	Adresse	Jusqu'à quelle classe	Nombre d’années d’études	Diplômes ou certificats obtenus
		Sélectionner une classe 1ère AF 2ème AF 3ème AF 4ème AF 5ème AF 6ème AF 7ème AF 8ème AF 9ème AF 3ème Sec Seconde Rhéto Philo

16) Indiquez toutes les désignations professionnelles reçues (ex. CPA, CIA, CMA, CPAH, CA, MCSE, CMA, etc.)
17) Indiquez, s’il y a lieu, vos différentes réalisations (ouvrages, articles, publications et autres)
18) Indiquez si vous avez fait partie d’associations ou d’activités professionnelles dans les domaines civique, publique ou international.

	Parlé	Lu	Ecrit
Créole
Francais
Anglais
Espagnol

V. ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS

N.B. En commençant par le poste actuel, veuillez énumérer dans l’ordre chronologique tous les emplois occupés à date. Indiquez le salaire brut actuel ou celui de votre dernier emploi.

Etes-vous un employé actif ou un ancien employé de la BRH ?      Non     Oui

A. POSTE ACTUEL (ou votre dernier poste, si vous êtes présentement sans emploi)
Periode	Salaire mensuel(en Gourdes)	Titre du poste :
De : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025	Sélectionner un salaire Moins de 30,000.00 HTG Entre 30,000.00 et 60,000.00 HTG Entre 60,000.00 et 90,000.00 HTG Entre 90,000.00 et 120,000.00 HTG Entre 120,000.00 et 150,000.00 HTG Plus de 150,000.00 HTG
Nom de l'employeur	Type d'activité
Adresse de l'employeur:	Nom du supérieur hiérarchique :
Téléphone du supérieur hiérarchique :	Adresse électronique du supérieur hiérarchique :
✓
Type d’emploi :	Description de vos tâches et réalisations professionnelles :
Temps Plein       Temps Partiel
Motif du départ (s’il y a lieu) :

B. POSTES PRÉCÉDENTS (dans l’ordre chronologique inversé, commençant par le poste le plus récent)
Periode	Salaire mensuel(en Gourdes)	Titre du poste :
De : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 A : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025	Sélectionner un salaire Moins de 30,000.00 HTG Entre 30,000.00 et 60,000.00 HTG Entre 60,000.00 et 90,000.00 HTG Entre 90,000.00 et 120,000.00 HTG Entre 120,000.00 et 150,000.00 HTG Plus de 150,000.00 HTG
Nom de l'employeur	Type d'activité
Adresse de l'employeur:	Nom du supérieur hiérarchique :
Téléphone du supérieur hiérarchique :	Adresse électronique du supérieur hiérarchique :
✓
Type d’emploi :	Description de vos tâches et réalisations professionnelles :
Temps Plein     Temps Partiel
Motif du départ (s’il y a lieu) :

2.
Periode	Salaire mensuel(en Gourdes)	Titre du poste :
De : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 A : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025	Sélectionner l'année Moins de 30,000.00 HTG Entre 30,000.00 et 60,000.00 HTG Entre 60,000.00 et 90,000.00 HTG Entre 90,000.00 et 120,000.00 HTG Entre 120,000.00 et 150,000.00 HTG Plus de 150,000.00 HTG
Nom de l'employeur	Type d'activité
Adresse de l'employeur:	Nom du supérieur hiérarchique :
Téléphone du supérieur hiérarchique :	Adresse électronique du supérieur hiérarchique :
✓
Type d’emploi :	Description de vos tâches et réalisations professionnelles :
Temps Plein     Temps Partiel
Motif du départ (s’il y a lieu) :

3.
Periode	Salaire mensuel(en Gourdes)	Titre du poste :
De : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 A : Sélectionner le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre Sélectionner l'année 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025	Sélectionner le salaire Moins de 30,000.00 HTG Entre 30,000.00 et 60,000.00 HTG Entre 60,000.00 et 90,000.00 HTG Entre 90,000.00 et 120,000.00 HTG Entre 120,000.00 et 150,000.00 HTG Plus de 150,000.00 HTG
Nom de l'employeur	Type d'activité
Adresse de l'employeur:	Nom du supérieur hiérarchique :
Téléphone du supérieur hiérarchique :	Adresse électronique du supérieur hiérarchique :
✓
Type d’emploi :	Description de vos tâches et réalisations professionnelles :
Temps Plein     Temps Partiel
Motif du départ (s’il y a lieu) :

19) Avez-vous des objections à ce que nous contactions :
(a) votre employeur actuel      Non     Oui
(b) vos anciens employeurs      Non     Oui

20) Avez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires ou de licenciement en raison d’une faute grave ?
Non     Oui       Si oui, veuillez expliquer dans quelles conditions


21) Avez-vous déjà fait l’objet d’une cessation d’emploi pour performance insatisfaisante ?
Non     Oui       Si oui, veuillez expliquer dans quelles conditions


22) Êtes-vous présentement ou avez-vous été un employé de la fonction publique ?
Non    Oui       Si oui, précisez à quel titre :


23) Avez-vous jamais été reconnu coupable ou condamné à une amende ou peine de prison pour un délit (autre qu’une infraction mineure en matière de circulation) ?
Non    Oui      Si oui, veuillez expliquer dans quelles conditions


24) Veuillez préciser tout autre élément utile pouvant soutenir votre candidature.

Veuillez nous fournir les noms de trois (3) personnes qui vous connaissent sur le plan professionnel. Ces personnes ne doivent en aucun cas avoir un lien de parenté quelconque avec vous.

Nom	Prénom
Téléphone ✓	Adresse électronique :
Occupation
Adresse complète
Nom	Prénom
Téléphone ✓	Adresse électronique :
Occupation
Adresse complète
Nom	Prénom
Téléphone ✓	Adresse électronique :
Occupation
Adresse complète

25) Je certifie que les informations que j’ai fournies dans le présent document sont vraies, complètes et correctes. Je comprends que toute déformation ou omission d’informations peut entraîner la suspension du processus de recrutement.
Nom complet :
Remarque :
Vous pouvez être invité(e) à produire des pièces établissant l’exactitude des déclarations qui précèdent. Par conséquent, n’envoyez aucune pièce avant d’y avoir été invité(e) et n’envoyez jamais l’original de documents (certificats, diplômes, attestations, lettres de recommandations, etc.) à moins qu’elles ne soient destinées à l’usage exclusif de la BRH.